7月1日起,阜阳市职工医保实施“门诊共济”

  职工医保普通门诊费用可按规定报销,单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金,职工医保个人账户可支付配偶、父母、子女相关医疗费用……记者从6月28日市政府新闻办召开的新闻发布会上获悉,7月1日起,阜阳市将执行全省统一的职工基本医疗保险门诊共济保障政策,切实减轻职工医疗费用负担。

  健全职工基本医疗保险制度

  阜阳市职工医保从2000年开始建立,实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,职工医保个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度转轨中发挥了积极作用。

  随着经济社会的发展、人民需求的提高,个人账户的局限性逐步凸显。主要表现为保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等。

  《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》分别于去年底、今年上半年出台,进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。

  可以说,实行职工基本医疗保险门诊共济,是更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题的现实需要。

  个人账户计入办法改变

  根据《实施办法》及《实施细则》,按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则,职工医保门诊保障由个人积累式保障模式,转向社会互助共济保障模式。

  个人账户使用管理进行改革:在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。 主要变化在“一减少”与“一增加”。

  “一减少”:个人账户划入额度减少。改革后,在职职工医保个人账户,划入额度为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的职工医保费用全部计入统筹基金;退休职工个人账户每月定额划入70元。

  “一增加”:统筹基金增加,增设门诊统筹保障制度。在没有增加单位缴费和政府投入的情况下,通过政策调整,个人账户的划入额度总体上减少的部分,也就是调剂出来的钱,全部划入统筹基金,用来增加门诊保障基金规模,用于报销职工普通门诊医疗费用。

  建立门诊共济保障机制

  通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金,用于建立门诊共济保障机制。

  参保职工一个自然年度内,在定点医疗机构普通门诊发生的,以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用,在职人员的报销比例在一级、二级、三级定点医疗机构分别为60%、55%、50%;退休人员高于在职职工5个百分点。

  同时,与个人账户计入额度相衔接,一个自然年度内,门槛费800元、封顶线2000元。

  新政策实施后,可实现“小共济”与“大共济”。

  “小共济”:参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母和子女在定点医疗机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费,实现家庭成员之间的共济保障。

  “大共济”:在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障,原划入个人账户的单位缴费部分,不再划入个人的医保卡,而是放到共济保障的“大池子”里,由全体参保职工共同使用,实现全体职工之间的共济保障。

  提高整体待遇保障水平

  新政策实施后,有些市民可能有疑问:职工医保个人账户划入额度减少,会不会降低整体待遇保障水平? 市医保局负责人解释说,职工医保个人账户划入额度减少,并不意味着整体保障待遇降低。

  首先,个人账户改革后,前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益,在用于支付个人医疗费用的同时,还扩大到家庭成员之间共济使用。

  其次,在改革个人账户的同时,通过基金的平衡转移,建立了新的门诊费用报销机制,实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”,门诊费用报销水平今后还将逐步提高。

  最后,职工医保还建立了慢性病、特殊疾病门诊保障机制,把一些治疗周期长、费用较高、对健康损害较大疾病的门诊,纳入了医保基金支付范围,全省已统一。(宋玉洁 实习生 吴琼)

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